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Una de las complicaciones más frecuentes de las prótesis implantosoportadas, y la que genera más visitas a consulta, es el aflojamiento del componente que va atornillado al implante (1,2). Aunque en la mayoría de ocasiones su resolución es sencilla (volver a atornillarlo al torque recomendado por el fabricante), si esta situación se mantiene en el tiempo, la inestabilidad del conjunto implante/aditamento (o implante/prótesis, en el caso de las prótesis atornilladas a cabeza de implante) y la distribución desfavorable de las fuerzas podrían terminar ocasionando la fractura del tornillo de unión o del aditamento atornillado (3).
Aunque el clínico debe advertir al paciente de que la movilidad de una prótesis implantosoportada requiere tratamiento y que debe acudir a consulta, muchas veces no es hasta que la prótesis se ha desinsertado completamente cuando el paciente decide solicitar atención odontológica y se detecta la fractura del tornillo (4). En ese momento, una parte de la rosca del tornillo o aditamento fracturado se encontrará en la porción desinsertada, pero un fragmento permanecerá en el interior del implante.
La detección de la fractura del tornillo o elemento atornillado podría ser sencilla mediante la inspección visual de la conexión del implante y la parte desinsertada del conjunto, pero a veces se requiere la comprobación mediante la sensación táctil con un instrumento (por ejemplo, sonda de exploración) o la visualización del fragmento en una radiografía periapical. Si se dispone de un tornillo intacto del mismo sistema, también se puede comparar con el fragmento del tornillo extraído para determinar si está o no completo, o tratar de atornillarlo al cuerpo del implante para comprobar si existe algún obstáculo que impida el completo atornillado (4,5).
Si la situación de aflojamiento o desinserción de la
prótesis implantosoportada se ha mantenido en el tiempo, el sobrecrecimiento del tejido gingival puede dificultar el diagnóstico. En este caso, para exponer de nuevo la plataforma del implante y facilitar la exploración, el método de elección será el uso del láser de diodo para eliminar el exceso de tejido, pues la utilización del bisturí eléctrico podría transmitir excesivo calor al implante y al hueso subyacente, y el bisturí convencional podría rayar la superficie externa del implante, favoreciendo su posterior colonización por microorganismos (5).
Una vez se ha constatado la presencia de un fragmento en el interior del implante, el objetivo principal es retirarlo para poder atornillar un nuevo elemento. Para ello, se requiere girarlo en sentido contrario al atornillado para que se vaya deslizando por la rosca interna del implante hasta el exterior. Ese proceso en ocasiones es muy rápido y sencillo, y en otras requiere de técnicas más complejas, un mayor tiempo de consulta o incluso puede darse el caso de que no sea posible llevarlo a cabo con éxito, manteniendo la integridad de la rosca del implante. En este último supuesto, sería necesaria la explantación del implante y la colocación de uno nuevo, o la búsqueda de otras alternativas prostodóncicas que no requieran el uso del implante dañado (8,9).
A pesar de que en la literatura se pueden encontrar gran variedad de casos de fracturas con diferentes técnicas extracción de fragmentos y algunos estudios in vitro testando algunos métodos de extracción, no se dispone hoy en día de una sistemática o protocolo para proceder ante esta complicación.
Según Mizumoto y cols. (5), podemos clasificar las diferentes técnicas disponibles en función de la dificultad y el riesgo que suponen para la integridad del implante y la prótesis implantosoportada. Empleando dicha clasificación, a continuación se detallan algunas de las técnicas descritas en la literatura:
En esta categoría están incluidos los métodos más conservadores realizados con instrumentos de uso habitual disponible en cualquier consulta odontológica. Utilizando un instrumento fino, pequeño y rígido (sonda de exploración o de endodoncia, cureta) se posiciona la punta en la superficie coronal del fragmento del tornillo y se realiza un movimiento de giro en sentido antihorario (4,5,8,10). Se debe tener especial cuidado con los instrumentos muy finos o flexibles como por ejemplo, limas de endodoncia, que podrían fracturarse (11).
Si estos métodos no son efectivos y el fragmento no se mueve de su lugar, la vibración mediante el uso de ultrasonidos podría aflojarlo (5,7,10,12,13). Se debe realizar con una punta delgada, a baja potencia y aplicando un suave giro en sentido antihorario en la superficie oclusal del tornillo para tratar de evitar que la vibración inserte el tornillo más profundo en la rosca del implante. Es recomendable usar irrigación abundante para no transmitir altas temperaturas al implante y al hueso circundante (12,14).
Hay casos en los que a pesar de que el fragmento se ha aflojado, no es sencillo retirarlo completamente de la rosca del implante: residuos y deformaciones de las roscas del tornillo y del implante pueden dificultar el completo deslizamiento del fragmento hasta el exterior (7). En estos casos, se puede recurrir al uso de pinzas (13,16), portaagujas (3), torundas de algodón (17), microaplicadores adhesivos para restauraciones (16) para realizar la extracción completa del fragmento. A pesar de que estas técnicas son consideradas de bajo riesgo para el implante, se debe extremar la precaución en el uso de los instrumentos tratando de evitar dañar, rayar o fracturar las roscas internas del implante (5).
En este grupo se incluyen los métodos que requieren de alguna modificación en el fragmento del tornillo. En los casos en los que el anclaje de los instrumentos conservadores no es posible, puede ser de utilidad practicar un surco o muesca que permita trabar el instrumento y ejercer la fuerza de rotación (10,18–20). Puede realizarse un surco transversal para tratar de extraer el fragmento con la ayuda de un destornillador plano, si se dispone de uno en la clínica, o incluso éste podría fabricarse con el tallo de una fresa para pieza de mano recta, discos de cortar metal y un mango de acrílico autopolimerizable (21).
Si no fuese posible rotar el fragmento de forma manual, el uso de instrumental rotatorio puede ser de utilidad. Se realiza apoyando una fresa, drill o trefina (cuya parte activa puede ser modificada para facilitar el anclaje) sobre el fragmento y accionando el instrumental rotatorio en sentido antihorario y a baja velocidad (unas 600rpm) (5,19,20,22,23). O bien, se pueden combinar ambas técnicas: labrar en primer lugar el surco en el fragmento y después aplicar el instrumental rotatorio para que la rotación ejercida sea más efectiva (19,20,22–24).
Algunas casas comerciales ofrecen kits de extracción de tornillos rotos, aunando una serie de instrumentos especialmente diseñados para este fin: Fragment Fork® (Astra Tech®; Dentsply Sirona), Rescue Kit Straumann® (Institut Straumann AG®), Instrumental de Rescate Nobel Biocare® (Nobel Biocare®), y Certain-Screw Removal Kit (Biomet 3i®), que son compatibles con su marca propia de implantes. Otros, como el Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83®, son universales y se pueden utilizar con la mayoría de plataformas del mercado. Estos kits incluyen guías de fresado que se adaptan a la plataforma del implante que minimizan el daño infligido por las fresas a la rosca interna del implante. A continuación, se detallan los componentes y sistemática de uso de uno de los kits universales más utilizados, el Broken Screw Extraction Kit de Rhein 83®,:
Este kit está compuesto por una guía de centrado compatible con la mayoría de plataformas del mercado, una “fresa de agarre”, una “fresa especial” y un dispositivo porta-fresas manual.
En primer lugar, el fabricante recomienda comenzar con la “fresa de agarre” aplicada de forma manual. Para ello asentaremos la guía de centrado en la plataforma del implante e introduciremos en ella la “fresa de agarre” con el dispositivo manual. La parte activa de la “fresa de agarre” está diseñada para facilitar engranaje en las posibles irregularidades de la superficie del tornillo, así aplicando de forma manual un giro en sentido antihorario se intentará el deslizamiento del tornillo hacia el exterior. Cuando todas las muescas del tallo de la fresa estén fuera de la guía de centrado, el tornillo se habrá extraído completamente.
En el caso de que el fragmento permanezca bloqueado en el interior del implante, el siguiente paso es intentar la extracción con la “fresa especial”. Se utilizará también al guía de centrado y en este caso se empleará un contra ángulo de implantología con rotación antihoraria y torque máximo, aplicando presión constante para preparar la superficie del fragmento. Se limpiarán los residuos aplicando agua, aire y aspiración en la cámara interna del implante. A continuación, se aplicará la “fresa especial” en sentido antihorario y a una velocidad entre 500 y 600 rpm, empleando abundante irrigación durante 3 segundos. Así podemos lograr o bien la extracción, o bien la destrucción completa del tornillo.
Las técnicas de riesgo alto son aquéllas que implican la modificación ya no sólo del tornillo, sino también del propio implante para poder ser utilizado de nuevo para una nueva prótesis implantosoportada. Se dividen en dos grupos: Las técnicas que buscan la reparación de la rosca del implante para hacer posible de nuevo el atornillado de componentes y las que requieren la completa eliminación de la rosca (5).
Cuando los métodos para extracción de tornillos descritos anteriormente tienen como desagradable consecuencia la deformación de la rosca interna del implante, imposibilitándonos el asentamiento de un nuevo tornillo, el perfilado o repasado de roscas con instrumentos manuales o rotatorios es una opción que puede solucionar de forma sencilla este problema (6,8,9,15,22,25–28).
Otra técnica consiste en utilizar estos perfiladores cuando el fragmento está aún atascado en el interior de la rosca, empujándolo paradójicamente hacia el interior del implante, pero haciendo la rosca más favorable para el posterior deslizamiento del tornillo en sentido antihorario con cualquiera de los instrumentos descritos anteriormente (6). Si la rosca del implante no es reparable con estos métodos, se puede renunciar a atornillar componentes en él y pasar a una técnica algo más agresiva: fresar la rosca interna del implante por completo, con fresas de diamante y abundante irrigación hasta alisarla completamente, para posteriormente elaborar un perno muñón colado mediante la técnica convencional (29,30).
Si todas las técnicas fracasasen, deberíamos considerar no utilizar el implante problema a pesar de estar biológicamente sano, dejándolo enterrado en la mucosa y buscando otra alternativa prostodóncica (5) o bien planificando la explantación y colocación de un nuevo implante (8).
Teniendo en cuenta esta clasificación y los métodos de extracción descritos, aunque no existe un protocolo o consenso al respecto, parece sensato comenzar por las técnicas más conservadoras e ir aumentando el riesgo progresivamente si no se obtiene el resultado deseado. El uso de kits de extracción de tornillos puede simplificar el procedimiento, con instrumentos especialmente diseñados para una extracción rápida y efectiva. El conocimiento de estas técnicas por parte del clínico es muy conveniente para evitar, en la medida de lo posible, la necesidad de técnicas quirúrgicas que aumenten el coste biológico y económico para el paciente.
Artículo basado en Gómez Prieto E, del Río Highsmith J. Análisis in vitro de la influencia de la deformación y reparación de la rosca interna del implante en el mantenimiento la precarga. Estudio piloto [Trabajo Fin de Máster]. Madrid; Universidad Complutense de Madrid; 2022
Bibliografía
1.Huang Y, Wang J. Mechanism of and factors associated with the loosening of the implant abutment screw: A review. Journal of esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry . [et al]. julio de 2019;31(4):338-45.
2. Zembic A, Kim S, Zwahlen M, Kelly JR. Systematic Review of the Survival Rate and Incidence of Biologic, Technical, and Esthetic Complications of Single Implant Abutments Supporting Fixed Prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. enero de 2014;29(Supplement):99-116.
3. Maalhagh-Fard A, Jacobs LC. Retrieval of a Stripped Abutment Screw: A Clinical Report. J Prosthet Dent. octubre de 2010;104(4):212-5.
4. Raju S, Nair VV, Karunakaran HK, Manjuran NG. Management of perishing implants with abutment screw fracture - A systematic review. J Indian Prosthodont. septiembre de 2021;21(3):229-39.
5. Mizumoto RM, Jamjoom FZ, Yilmaz B. A risk-based decision making tree for managing fractured abutment and prosthetic screws: A systematic review. J Prosthet Dent. abril de 2018;119(4):552-9.
6. Imam AY, Moshaverinia A, Chee WWL, McGlumphy EA. A technique for retrieving fractured implant screws. J Prosthet Dent. enero de 2014;111(1):81-3.
7. Leblebicioğlu Kurtuluş İ, Emel K, Canakci FG. Scanning Electron Microscopic Analysis of the Screw Threads of Loosened and Fractured Abutments: A Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 1 de marzo de 2018;12:ZD04-6.
8. Prado Naves Carneiro T de A, Prudente MS, Sales e Pessoa R, Mendonca G, das Neves FD. A conservative approach to retrieve a fractured abutment screw - Case report. J Prosthodont Res. abril de 2016;60(2):138-42.
9. Sprenger A, Gutauskas K, Filippi A, Rosentritt M, Kühl S. Stability of ImplantAbutment Connection After Using the Rescue Kit: An In Vitro Study. Int J Oral Maxillofac Implants. 12 de junio de 2018.
10. Joshi A, Kale VT, Suragimath G, Zope SA. An unconventional approach for retrieval of fractured prosthetic screw: A case report. J Osseointegration. septiembre de 2018;10(3):75-8.
11. Satterthwaite J, Rickman L. Retrieval of a fractured abutment screw thread from an implant: a case report. Br Dent J. 23 de febrero de 2008;204(4):177-80.
12. Bhandari S, Aggarwal N, Bakshi S. Ultrasonic Oscillations for Conservative Retrieval of a Rare Fracture of Implant Healing Abutment. J Oral Implant. agosto de 2013;39(4):475-8.
13. Al-Rawee RY, Mohammad FA, Tawfeeq BA. Salvage of fractured abutment screw by transfer cap screw replacement (original study). Clin Case Rep. junio de 2019;7(6):1204-10.
14. Igarashi K, Afrashtehfar K, Schimmel M, Gazzaz A, Brägger U. Performance of a Repair Service Set for the Retrieval of Fractured Abutment Screws: A Pilot In Vitro Study. The International journal of oral & maxillofacial implants. 10 de mayo de 2019;34.
15. Agustin-Panadero R, Baixauli-Lopez M, Gomez-Polo M, Cabanes-Gumbau G, Senent-Vicente G, Roig-Vanaclocha A. In vitro comparison of the efficacy of two fractured implant-prosthesis screw extraction methods: Conventional versus mechanical. J Prosthet Dent. diciembre de 2020;124(6):720-6.
16. Chen JH, Cho SH. An accessory technique for the intraoral removal of a fractured implant abutment screw. J Prosthet Dent. diciembre de 2018;120(6):812-5.
17. Barbosa JM, Ascenso J, Hirata R, Caramês J. The cotton driver: An alternative technique for removing fractured screw fragments. Journal of Prosthetic Dentistry. 1 de diciembre de 2014;112(6):1601-2.
18. Walia MS, Arora S, Luthra R, Walia PK. Removal of fractured dental implant screw using a new technique: a case report. J Oral Implantol. diciembre de 2012;38(6):747-50.
19. Williamson RT, Robinson FG. Retrieval technique for fractured implant screws. Journal of Prosthetic Dentistry. 1 de noviembre de 2001;86(5):549-50.
20. Gooty JR, Palakuru SK, Guntakalla VR, Nera M. Noninvasive method for retrieval of broken dental implant abutment screw. Contemp Clin Dent. abril de 2014;5(2):264- 7.
21. Kurt M, Guler AU, Duran I. A Technique for Removal of a Fractured Implant Abutment Screw. J Oral Implant. diciembre de 2013;39(6):723-6.
22. Taira Y, Sawase T. A Modified Technique for Removing a Failed Abutment Screw From an Implant With a Custom Guide Tube. J Oral Implant. abril de 2012;38(2):165-9.
23. Yoon JH, Lee H, Kim MY. Safe Removal of a Broken Abutment Screw with Customized Drill Guide and Rotary Instrument: A Clinical Report. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists. 2016;
24. Nergiz I, Schmage P, Shahin R. Removal of a fractured implant abutment screw: A clinical report. J Prosthet Dent. junio de 2004;91(6):513-7.
25. Luterbacher S, Fourmousis I, Lang NP, Brägger U. Fractured prosthetic abutments in osseointegrated implants: a technical complication to cope with. Clin Oral Implants Res. abril de 2000;11(2):163-70.
26. Joda T, Brägger U. Management of a complication with a fractured zirconia implant abutment in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. febrero de 2015;30(1):e21-23.
27. Lee JH, Park JH, Park CJ, Cho LR. Technique to retrieve implant abutment fragments. J Prosthet Dent. octubre de 2015;114(4):486-9.
28. Imam AY, Yilmaz B, Ozcelik TB, McGlumphy E. Salvaging an Angled Implant Abutment with Damaged Internal Threads: A Clinical Report. J Prosthet Dent. mayo de 2013;109(5):287-90.
29. Shah K, Lee DJ. An alternative approach for the management of fractured implant abutment screws on a mandibular implant-retained overdenture: A clinical report. J Prosthet Dent. abril de 2016;115(4):402-5.
30. Canpolat C, Ozkurt-Kayahan Z, Kazazoglu E. Management of a Fractured Implant Abutment Screw: A Clinical Report. J Prosthodont. julio de 2014;23(5):402-5.